(84162) 77-29-36 Горячая линия
(84162) 77-29-03 Справка
(84162) 77-07-03 Электронная регистратура
675007, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Больничная, 45
Версия для слабовидящих

Острый Назофарингит

22.04.2019

1C Сильная рекоменда¬ция, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможны¬ми рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКП, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценива­ется как неопределенная.  Относительно силь­ная рекомендация, которая может быть изменена при полу­чении доказательств более высокого каче­ства
2А Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рис­ками и затратами Надежные доказательства, осно­ванные на хорошо выполненных РКП или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оцен­ке соотношения пользы и риска. Слабая рекоменда¬ция.Выбор наилучшей тактики будет зави¬сеть от клинической ситуации (обстоя¬тельств), пациента или социальных предпочтений.
2В Слабая рекоменда¬ция, основанная на доказательствах уме-ренного качества Польза сопоставима с рисками и ослож­нениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКП, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, ме­тодологические дефекты, косвен­ные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверен­ность в оценке соотношения поль­зы и риска и могут Изменить ее.
Слабая рекоменда¬ция
Альтернативная так­тика в определенных ситуациях может явиться для некото­рых пациентов луч­шим выбором.
2С Слабая рекоменда¬ция, основанная на доказательствах низ¬кого качества Неоднозначность в оценке соотноше­ния пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с воз­можными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных Кисследованиях, бессистемного клинического опы­та или РКП с существенными не­достатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая реко­мендация; альтерна­тивные подходы мо­гут быть использова­ны в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное - соответ-ствует уровню доказательности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных путей (URI - upper respiratory infection) в англоязычной лите¬ратуре), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нару¬шением общего состояния разной выраженности.

В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый назофарингит» (в англоязычной литературе применятся термин «common cold» - просту-да), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматрива¬ются отдельно (см. ФКР по ведению детей с острым тонзиллитом и стенозирующим ла- ринготрахеитом (крупом).

Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации:

  • острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);
  • острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налёты);
  • бактериальный синусит (отёк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др. симптомы);
  • поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкутор-ного звука, хрипы в лёгких);

При отсутствии указанных признаков вероятно вирусное поражение только верхних дыхательных путей (ОРВИ — ринит, ринофарингит, фарингит), нередко сопровождающее-ся конъюнктивитом. Признак «красных глаз» является простым для оценки и, в то же время, весьма специфичным для исключения бактериальной инфекции, не уступая по диа¬гностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

КОД МКБ-10 J00 - острый назофарингит (насморк).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОРВИ - самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [1], в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посе-щения — на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют чаще [2]. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (ре-гистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие име¬ют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ

ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего рйнбвирусы, имеющие более 100 се-ротипов, а также PC-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмови-рус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключа-ющий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожа-тие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до су-ток).

Другой путь - воздушно-капельный - при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном кон-такте с больным.

Инкубационный период большинства вирусов - 24-72 часа. Выделение вирусов боль-ным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтен-сивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

ПАТОГЕНЕЗ

Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженно-стью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) - считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатиче- ский эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная фло¬ра («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5% заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептокок-ковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»; яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельство-вать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экс-пресс-тест. Также необходимо помнить о «немой» пневмонии, выявить клинически кото-рую трудно (особенно, если не перкутировать больного).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня темпе-ратуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых хо¬дов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных - чихание и/или кашель (пик в 1- й день, средняя длительность - 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% - до 4-го дня) [4, 5]. У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше:

Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную тем-пературу, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрили- тет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения может говорить -о том же, хотя чаще он является при-знаком суперинфекции.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактери¬альной инфекции и проявляются следующими признаками:

  • сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улуч-шения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального си-нусита;
  • болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха у старших детей - следствие дисфункции длуховой трубы при вирусной инфекции, обу-словленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к разви¬тию острого среднего отита.

ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфици¬рованию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того, респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний - чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных оча-гов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тест- полосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, харак-терная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15 • 109/л и даже выше. Такие цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть по¬водом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, в отно¬шении которой прогностичность (ППР) лейкоцитоза >15-109/л достигает 88%, а СРВ >30 мг/л - почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может достигать 20 Т09/л и более.

Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:

  • сохранение фебрильной температуры более 3 дней,
  • выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,
  • появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у де-тей).

Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактери-альной терапии.

Отоскопия - рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофа- рингита.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана - она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, ко-торое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [6,7].

Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

  • Острый назофарингит, конъюнктивит, тяжелое течение.
  • Острый назофарингит, легкое течение.

При наличии назофарингита, а также других проявлений вирусной инфекции (ларин¬гит, бронхит и т.д.), бактериальных осложнений, - выносить в диагноз «ОРВИ» не следу¬ет. Диагноз формулируется в соответствии с нозологической формой.

ЛЕЧЕНИЕ

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побоч-ные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа (код ATX: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос - по 1-2 кап¬ли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2Ь) в тече¬ние 2-5 дней:

  • новорожденные: возраст гестации <34 недель 150 000 ME трижды в день, >34 недель до 150 000 ME дважды в день;
  • дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет - 150 000 ME дважды в день; 
  • дети старше 7 лет - 500 000 ME дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:

умифеновир (код ATX: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет - 0,1, >12 лет - 0,2 г 4 раза в день, тилорон (код ATX: J05AX): 60 мг/сут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.

Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный пери-од сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [8].

При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейрамини- дазы (1А):

  • осельтамивир (код ATX: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или
  • занамивир (код ATX: J05AH01) дети >5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобули¬на (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнкти-витом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхо¬обструктивным синдромом [2, 9, 23]. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но спо¬собствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдержива¬ющей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммуно¬дефицитом, у которых 'есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибио¬тика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при ре-спираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ с коротким острым периодом неуместны. Для лечения ОРВИ не рекомендова¬ны так называемые «безрецептурные препараты» как у детей до 6 лет (1А), так и у детей 6-12 лет (2А) [17].

Симптоматическая (поддерживающая) терапия - основа лечения ОРВИ. Адекват-ная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерца-тельного эпителия (2С) [2, 10]. Вводить физиологический раствор лучше в положении ле¬жа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым Эффективна аспирация слизи из носа специаль-ными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенил- эфрин (код ATX: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код ATX: R01AB06) 0,5%, оксимета- золин (код ATX: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших - более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псев-доэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С, (при ознобе и дрожи - дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здо-ровых детей >3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической па¬тологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового по-вышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их сме¬ны. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов - парацетамола (код ATX: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код ATX: М01АЕ01) 25- 30 мг/сут.

У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа - наиболее эффективный метод его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем (2С) [13] или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики (2С).

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патен-тованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не пока-заны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследовани¬ях [13, 14, 15].'Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных ис-следованиях [11, 12] й не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» (2В) [13].Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандо-мизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и зало-женности носа (2С) [14].Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) [18].

ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ

Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.

ПРОФИЛАКТИКА

Борьба с передачей инфекции - тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет первостепенное значение. Важно также но'шение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в ПДУ - быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветрива-ния и длительности прогулок.Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, еже¬годная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ [19]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия (ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца (ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики PC-вирусной инфекции в осен¬не-зимний сезон используют паливизумаб - в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно - от 3 до 5 введений    чБактериальные лизаты (код ATX J07AX; код ATX L03A; код ATX J07AX; код АТХ А01АВ11; код ATXR07AX; код ATXL03AX) у часто болеющих ОРВИ детей, особенно ор-ганизованных в детские коллективы могут сократить заболеваемость [2].

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием им-муномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. [20]), растительных препаратов [21, 22] или витамина С [17] - нет.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, ка¬шель. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного им-мунодефицита» безосновательно.

Возврат к списку


Новости

Внимание конкурс!

Министерство здравоохранения Российской Федерации информирует, что с целью популяризации здорового образа жизни ассоциация «Здоровые города, районы и поселки» (далее - Ассоциация) при ......

3 Сентября 2019

Лекция на тему "Профессиональное выгорание"

21 июня 2019 года студенткой АмГУ Морозовой Анастасией, обучающейся по направлению "Клиническая психология", была проведена лекция на тему "Профессиональное выгорание" для медицинского пер......

27 Июня 2019

Ко Дню защиты детей прошли информационно – развлекательные мероприятия

Отлично провели последнюю неделю мая пациенты Детской городской клинической больницы. Ко Дню защиты детей прошли информационно – развлекательные мероприятия. Ребята и взрослые остались......

10 Июня 2019

Все новости

Полезные сайты

Государственное автономное учреждение
здравоохранения Амурской области
«Детская городская
клиническая больница»
(84162)77-29-36 675007, Амурская область,
г. Благовещенск, ул. Больничная, 45
записаться на прием