(84162) 77-29-36 Горячая линия
(84162) 77-29-03 Справка
(84162) 77-07-03 Электронная регистратура
675007, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Больничная, 45
Версия для слабовидящих

Острый Назофарингит

22.04.2019

1C Сильная рекоменда¬ция, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможны¬ми рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКП, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценива­ется как неопределенная.  Относительно силь­ная рекомендация, которая может быть изменена при полу­чении доказательств более высокого каче­ства
2А Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рис­ками и затратами Надежные доказательства, осно­ванные на хорошо выполненных РКП или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оцен­ке соотношения пользы и риска. Слабая рекоменда¬ция.Выбор наилучшей тактики будет зави¬сеть от клинической ситуации (обстоя¬тельств), пациента или социальных предпочтений.
2В Слабая рекоменда¬ция, основанная на доказательствах уме-ренного качества Польза сопоставима с рисками и ослож­нениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКП, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, ме­тодологические дефекты, косвен­ные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверен­ность в оценке соотношения поль­зы и риска и могут Изменить ее.
Слабая рекоменда¬ция
Альтернативная так­тика в определенных ситуациях может явиться для некото­рых пациентов луч­шим выбором.
2С Слабая рекоменда¬ция, основанная на доказательствах низ¬кого качества Неоднозначность в оценке соотноше­ния пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с воз­можными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных Кисследованиях, бессистемного клинического опы­та или РКП с существенными не­достатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая реко­мендация; альтерна­тивные подходы мо­гут быть использова­ны в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное - соответ-ствует уровню доказательности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных путей (URI - upper respiratory infection) в англоязычной лите¬ратуре), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нару¬шением общего состояния разной выраженности.

В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый назофарингит» (в англоязычной литературе применятся термин «common cold» - просту-да), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматрива¬ются отдельно (см. ФКР по ведению детей с острым тонзиллитом и стенозирующим ла- ринготрахеитом (крупом).

Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации:

  • острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);
  • острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налёты);
  • бактериальный синусит (отёк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др. симптомы);
  • поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкутор-ного звука, хрипы в лёгких);

При отсутствии указанных признаков вероятно вирусное поражение только верхних дыхательных путей (ОРВИ — ринит, ринофарингит, фарингит), нередко сопровождающее-ся конъюнктивитом. Признак «красных глаз» является простым для оценки и, в то же время, весьма специфичным для исключения бактериальной инфекции, не уступая по диа¬гностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

КОД МКБ-10 J00 - острый назофарингит (насморк).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОРВИ - самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [1], в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посе-щения — на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют чаще [2]. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (ре-гистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие име¬ют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ

ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего рйнбвирусы, имеющие более 100 се-ротипов, а также PC-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмови-рус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключа-ющий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожа-тие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до су-ток).

Другой путь - воздушно-капельный - при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном кон-такте с больным.

Инкубационный период большинства вирусов - 24-72 часа. Выделение вирусов боль-ным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтен-сивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

ПАТОГЕНЕЗ

Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженно-стью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) - считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатиче- ский эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная фло¬ра («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5% заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептокок-ковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»; яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельство-вать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экс-пресс-тест. Также необходимо помнить о «немой» пневмонии, выявить клинически кото-рую трудно (особенно, если не перкутировать больного).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня темпе-ратуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых хо¬дов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных - чихание и/или кашель (пик в 1- й день, средняя длительность - 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% - до 4-го дня) [4, 5]. У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше:

Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную тем-пературу, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрили- тет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения может говорить -о том же, хотя чаще он является при-знаком суперинфекции.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактери¬альной инфекции и проявляются следующими признаками:

  • сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улуч-шения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального си-нусита;
  • болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха у старших детей - следствие дисфункции длуховой трубы при вирусной инфекции, обу-словленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к разви¬тию острого среднего отита.

ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфици¬рованию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того, респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний - чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных оча-гов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тест- полосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, харак-терная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15 • 109/л и даже выше. Такие цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть по¬водом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, в отно¬шении которой прогностичность (ППР) лейкоцитоза >15-109/л достигает 88%, а СРВ >30 мг/л - почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может достигать 20 Т09/л и более.

Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:

  • сохранение фебрильной температуры более 3 дней,
  • выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,
  • появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у де-тей).

Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактери-альной терапии.

Отоскопия - рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофа- рингита.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана - она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, ко-торое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [6,7].

Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

  • Острый назофарингит, конъюнктивит, тяжелое течение.
  • Острый назофарингит, легкое течение.

При наличии назофарингита, а также других проявлений вирусной инфекции (ларин¬гит, бронхит и т.д.), бактериальных осложнений, - выносить в диагноз «ОРВИ» не следу¬ет. Диагноз формулируется в соответствии с нозологической формой.

ЛЕЧЕНИЕ

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побоч-ные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа (код ATX: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос - по 1-2 кап¬ли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2Ь) в тече¬ние 2-5 дней:

  • новорожденные: возраст гестации <34 недель 150 000 ME трижды в день, >34 недель до 150 000 ME дважды в день;
  • дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет - 150 000 ME дважды в день; 
  • дети старше 7 лет - 500 000 ME дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:

умифеновир (код ATX: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет - 0,1, >12 лет - 0,2 г 4 раза в день, тилорон (код ATX: J05AX): 60 мг/сут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.

Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный пери-од сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [8].

При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейрамини- дазы (1А):

  • осельтамивир (код ATX: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или
  • занамивир (код ATX: J05AH01) дети >5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобули¬на (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнкти-витом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхо¬обструктивным синдромом [2, 9, 23]. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но спо¬собствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдержива¬ющей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммуно¬дефицитом, у которых 'есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибио¬тика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при ре-спираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ с коротким острым периодом неуместны. Для лечения ОРВИ не рекомендова¬ны так называемые «безрецептурные препараты» как у детей до 6 лет (1А), так и у детей 6-12 лет (2А) [17].

Симптоматическая (поддерживающая) терапия - основа лечения ОРВИ. Адекват-ная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерца-тельного эпителия (2С) [2, 10]. Вводить физиологический раствор лучше в положении ле¬жа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым Эффективна аспирация слизи из носа специаль-ными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенил- эфрин (код ATX: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код ATX: R01AB06) 0,5%, оксимета- золин (код ATX: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших - более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псев-доэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С, (при ознобе и дрожи - дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здо-ровых детей >3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической па¬тологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового по-вышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их сме¬ны. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов - парацетамола (код ATX: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код ATX: М01АЕ01) 25- 30 мг/сут.

У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа - наиболее эффективный метод его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем (2С) [13] или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики (2С).

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патен-тованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не пока-заны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследовани¬ях [13, 14, 15].'Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных ис-следованиях [11, 12] й не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» (2В) [13].Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандо-мизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и зало-женности носа (2С) [14].Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) [18].

ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ

Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.

ПРОФИЛАКТИКА

Борьба с передачей инфекции - тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет первостепенное значение. Важно также но'шение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в ПДУ - быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветрива-ния и длительности прогулок.Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, еже¬годная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ [19]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия (ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца (ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики PC-вирусной инфекции в осен¬не-зимний сезон используют паливизумаб - в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно - от 3 до 5 введений    чБактериальные лизаты (код ATX J07AX; код ATX L03A; код ATX J07AX; код АТХ А01АВ11; код ATXR07AX; код ATXL03AX) у часто болеющих ОРВИ детей, особенно ор-ганизованных в детские коллективы могут сократить заболеваемость [2].

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием им-муномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. [20]), растительных препаратов [21, 22] или витамина С [17] - нет.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, ка¬шель. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного им-мунодефицита» безосновательно.

Возврат к списку


Новости

Очаровательные коты и кошки в подарок к 8 Марта, праздник молока в Простоквашино

"Очаровательных котов и кошек в подарок к 8 Марта  смогли подарить своим любимым мамам и бабушкам ребята Детской городской больницы благодаря мастер–классу художницы из библиотеки......

19 Марта 2020

Анонс мастер-класса к 8 марта

С огромным удовольствием и желанием пациенты ДГКБ приходят на праздники. Очередное мероприятие с мастер–классом в доступной и игровой форме было организовано библиотекой «Центральной» к......

28 Февраля 2020

Все новости

Полезные сайты

Государственное автономное учреждение
здравоохранения Амурской области
«Детская городская
клиническая больница»
(84162)77-29-36 675007, Амурская область,
г. Благовещенск, ул. Больничная, 45
записаться на прием